ADHÉSION FAMILIALE 2024/2025 TOUS en RANDO - BOIS-le-ROI Mairie de Bois-le-Roi - 4 avenue Paul Doumer - 77590 BOIS-le-ROI Association loi 1901 (JO du 13/06/2023) – Affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre (Pour tout renseignement concernant l'adhésion envoyez un courriel à : adhesion@tousenrando-blr.org ) Les zones entourées en rouge doivent être obligatoirement remplies

Adhérent principal
Nom :	Prénom :
Date de naissance :	(format jj/mm/aaaa)	Nationalité :
Adresse :	Numéro et rue :
Ville :	CP :
@mail (en script, svp) :
Téléphone :	Domicile :	Portable :	(au moins l'un des deux numéros)

Adhérent rattaché
Nom :	Prénom :
Date de naissance :	(format jj/mm/aaaa)	Nationalité :
Adresse : (si différente)	Numéro et rue :
Ville :	CP :
@mail (en script, svp) :
Téléphone :	Domicile :	Portable :	(au moins l'un des deux numéros)

ADHÉSION INDIVIDUELLE à la FFRandonnée (cocher une des deux cases ci-dessous)
Vous n'avez pas de Licence FFRandonnée dans une autre association : 56,00 €
Vous avez une Licence FFRandonnée dans une autre association avec au moins l'assurance IR Indiquez : le nom de l'association : le numéro de licence : le département :
ASSURANCE : un choix obligatoire si vous n’avez pas déjà une licence dans une autre association (Cocher une des trois cases ci-dessous)
FR* 0,95 €
FRA ** (recommandée) 5,50 €
FMPN *** 29,60 €
* Responsabilité civile ** Responsabilité civile et accident corporel (recommandée) *** Multi-loisirs pleine nature
ABONNEMENT MAGAZINE 10 € (facultatif)	Oui	Non
ADHÉSION À TOUS EN RANDO (obligatoire)	20,00 €
TOTAL

QUESTIONNAIRE SANTÉ « QS-SPORT » (cochez la case correspondant à votre situation)	Adhérent	Rattaché
Nous attestons sur l’honneur	avoir répondu non à toutes les questions
avoir répondu oui à au moins une question

- Si c’est votre première adhésion - ou si vous avez arrêté plus de 2 saisons - ou si vous avez répondu oui à au moins une question du QS-SPORT	vous devez obligatoirement fournir un Certificat d'Absence de Contre-Indication à la randonnée.

J'autorise la publication de mon image sur tout support médiatique :	Oui	Non	(Cocher une case)
J’autorise la publication de mon image uniquement sur la partie du site de Tous en Rando réservée aux adhérents	Oui	Non	(Cocher une case)
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TYPE DE PAIEMENT (cochez la case de votre choix) :
Chèque (à établir à l’ordre de : Tous en Rando – Bois le Roi
Coupon sport ou vacances : Montant : + chèque complémentaire

Le (format jj/mm/aaaa) Signature de l’adhérent principal :	Signature de l’adhérent rattaché :