ADHÉSION FAMILIALE 2025/2026 TOUS en RANDO - BOIS-le-ROI Mairie de Bois-le-Roi - 4 avenue Paul Doumer - 77590 BOIS-le-ROI Association loi 1901 (JO du 13/06/2023) – Affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre (Pour tout renseignement concernant l'adhésion envoyez un courriel à : adhesion@tousenrando-blr.org ) Les zones entourées en rouge doivent être obligatoirement remplies

Adhérent principal
Nom :	Prénom :
Identité :	Date de naissance :	Nationalité :
Adresse :	Numéro et rue :
Ville :	CP :
@mail (en script svp) :
Téléphone :	Domicile :	Portable :	(au moins l'un des deux numéros)

Adhérent rattaché
Nom :	Prénom :
Identité :	Date de naissance :	Nationalité :
Adresse : (si différente)	Numéro et rue :
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Téléphone :	Domicile :	Portable :	(au moins l'un des deux numéros)

ADHÉSION FAMILIALE à la FFRandonnée (cocher une des deux cases ci-dessous)
Je n’ai pas de Licence FFRandonnée dans une autre association : je souscris une licence à 56,00 €
J’ai déjà une Licence FFRandonnée dans une autre association avec au moins l'assurance IR Je joins une photocopie de ma licence à mon bulletin d’adhésion et je complète les cases ci-dessous le nom de l'association : le numéro de licence : le département :
ASSURANCE : un choix obligatoire si vous n’avez pas déjà une licence dans une autre association (Cocher une des trois cases ci-dessous)
FR* 0,95 €
FRA ** (recommandée) 5,50 €
FMPN *** 29,60 €
* Responsabilité civile ** Responsabilité civile et accident corporel (recommandée) *** Multi-loisirs pleine nature
ABONNEMENT MAGAZINE 10 € (facultatif)	Oui	Non
ADHÉSION À TOUS EN RANDO (obligatoire)	23,00 €
TOTAL

C.A.C.I. (Certificat d’Absence de Contre-Indication) obligatoire si vous n’avez pas déjà une licence dans une autre association

AUTORISATIONS
J'autorise la publication de mon image sur tout support médiatique :	Oui	Non	(Cocher une case)
J’autorise la publication de mon image uniquement sur la partie du site de Tous en Rando réservée aux adhérents	Oui	Non	(Cocher une case)
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TYPE DE PAIEMENT (cochez la case de votre choix) :
Chèque (à établir à l’ordre de : Tous en Rando – Bois le Roi
Coupon sport ou vacances : Montant : + chèque complémentaire

Le	Signature de l’adhérent principal :	Signature de l’adhérent rattaché :